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<必要事項>
●ご記入者のお名前 ●ご住所 ●連絡先電話番号
●ご利用者のお名前 ●生年月日 ●年齢 ●性別 ●続柄
●ご相談の内容

(1)
前立腺に関すること
(2)
透析に関すること(外来・入院・入所・その他)
(3)
介護に関すること(介護認定・入所・ショートステイ・通所リハビリ)
●現在ご利用の医療機関、介護施設名

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  性別*
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  ご相談の内容*
前立腺に関すること
■透析に関すること
外来透析  入院透析  入所透析
 その他
■介護に関すること
介護認定  入所
ショートステイ  通所リハビリ
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