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<必要事項>
●ご記入者のお名前 ●ご住所 ●連絡先電話番号
●ご利用者のお名前 ●生年月日 ●年齢 ●性別 ●続柄
●ご相談の内容
(1)
前立腺に関すること
(2)
透析に関すること(外来・入院・入所・その他)
(3)
介護に関すること(介護認定・入所・ショートステイ・通所リハビリ)
●現在ご利用の医療機関、介護施設名
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その他
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生年月日
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(例:1975年08月02日)
年齢
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歳
性別
*
男
女
続柄
*
(例:父)
ご相談の内容
*
前立腺に関すること
■透析に関すること
外来透析
入院透析
入所透析
その他
■介護に関すること
介護認定
入所
ショートステイ
通所リハビリ
現在、ご利用の
医療機関・介護施設
その他の
ご質問・ご相談など